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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia SOLICITUD DE CAMBIO DE DIRECCIÓN DE EMPRESA NACIONAL FABRICANTE (ENSAMBLADORA, EMPACADORA Y ENVASADORA) DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DIA 02. MES 03. AÑO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - A.- DATOS DEL PATROCINANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 06. APELLIDOS 07. NOMBRES 08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 09. MATRICULA DEL M. P. P. S. 10. PROFESIÓN 11. N° DE TELÉFONO 12. N° DE TELÉFONO MÓVIL 13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO B.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE 14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 15. Nº DE RIF 16. OBJETO DE LA EMPRESA □ DISTRIBUIDOR □ EXPORTADOR □ FABRICANTE □ IMPORTADOR □ SERVICIO TÉCNICO □ ENVASADOR □ ENSAMBLADOR C.- REGISTRO MERCANTIL 17. TOMO 18. NÚMERO PROTOCOLIZACIÓN 19. DÍA 20. MES 21. AÑO MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL PROTOCOLIZACIÓN 22. REGISTRO 23. CIRCUNSCRIPCIÓN 27. TOMO 28. NÚMERO 29. MODIFICACIÓN 24. DIA 25. MES 26. AÑO D.- DIRECCION ANTERIOR DE LA EMPRESA OFICINA ADMINISTRATIVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA 30. ESTADO 31. MUNICIPIO 32. CIUDAD 33. PARROQUIA DIRECCIÓN 34. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 35. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 36. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 37. PISO/PLANTA/LOCAL 38. CÓDIGO POSTAL 39. PUNTO DE REFERENCIA 40. N° DE TELÉFONO 41. N° DE FAX 42. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 43. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia PLANTA DE PRODUCCIÓN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 44. ESTADO 45. MUNICIPIO 46. CIUDAD 47. PARROQUIA DIRECCIÓN 48. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 49. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 50. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 51. PISO/PLANTA/LOCAL 52. CÓDIGO POSTAL 53. PUNTO DE REFERENCIA 54. N° DE TELÉFONO 55. N° DE FAX 56. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 57. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB ALMACEN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 58. ESTADO 59. MUNICIPIO 60. CIUDAD 61. PARROQUIA DIRECCIÓN 62. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 63. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 64. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 65. PISO/PLANTA/LOCAL 66. CÓDIGO POSTAL 67. PUNTO DE REFERENCIA 68. N° DE TELÉFONO 69. N° DE FAX 70. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 71. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA) 72. TENENCIA DEL SERVICIO ・ PROPIO □ CONTRATADO UBICACIÓN GEOGRÁFICA 73. ESTADO 74. SECTOR 75. MUNICIPIO 76. CIUDAD 77. PARROQUIA DIRECCIÓN 78. URBANIZACIÓN/ZONA INDUSTRIAL 79. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 80. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 81. PISO/PLANTA/LOCAL 82. CÓDIGO POSTAL 83. PUNTO DE REFERENCIA 84. N° DE TELÉFONO 85. N° DE FAX 86. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 87. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB E.- DIRECCION ACTUAL DE LA EMPRESA OFICINA ADMINISTRATIVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA 88. ESTADO 89. MUNICIPIO 90. CIUDAD 91. PARROQUIA DIRECCIÓN 92. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 93. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 94. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 95. PISO/PLANTA/LOCAL 96. CÓDIGO POSTAL 97. PUNTO DE REFERENCIA Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia 98. N° DE TELÉFONO 99. N° DE FAX 100. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 101. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB PLANTA DE PRODUCCIÓN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 102. ESTADO 103. MUNICIPIO 104. CIUDAD 105. PARROQUIA DIRECCIÓN 106. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 107. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 108. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 109. PISO/PLANTA/LOCAL 110. CÓDIGO POSTAL 111. PUNTO DE REFERENCIA 112. N° DE TELÉFONO 113. N° DE FAX 114. DIRECCIÓN DE CORREO 115. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB ELECTRÓNICO ALMACEN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 116. ESTADO 117. MUNICIPIO 118. CIUDAD 119. PARROQUIA DIRECCIÓN 120. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 121. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 122. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 123. PISO/PLANTA/LOCAL 124. CÓDIGO POSTAL 125. PUNTO DE REFERENCIA 126. N° DE TELÉFONO 127. N° DE FAX 128. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 129. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA) 130. TENENCIA DEL SERVICIO ・ PROPIO □ CONTRATADO UBICACIÓN GEOGRÁFICA 131. ESTADO 132. MUNICIPIO 133. CIUDAD 134. PARROQUIA DIRECCIÓN 135. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 136. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 137. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 138. PISO/PLANTA/LOCAL 139. CÓDIGO POSTAL 140. PUNTO DE REFERENCIA 141. N° DE TELÉFONO 142. N° DE FAX 143. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 144. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB F.- OBSERVACIONES DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia DECLARACIÓN JURADA Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ____________________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE G.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 145. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 146. ESPECIALISTA RESPONSABLE 147. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA REPONSABLE F.05-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/