Spanish — reviewed original text

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia SOLICITUD DE INSTALACION Y FUNCIONAMIENTO DE NUEVAS AREAS EN EMPRESAS FABRICANTES NACIONALES DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DIA 02. MES 03. AÑO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - A.- DATOS DEL PATROCINANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 06. APELLIDOS 07. NOMBRES 08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 09. MATRICULA DEL M. P. P. S. 10. PROFESIÓN 11. N° DE TELÉFONO 12. N° DE TELÉFONO MÓVIL 13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO B.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE 14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 15. Nº DE RIF 16. TIPO DE EMPRESA □ PRIVADA □ PÚBLICA □ COOPERATIVA C- OFICINA ADMINISTRATIVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA 17. ESTADO 18. MUNICIPIO 19. CIUDAD 20. PARROQUIA DIRECCIÓN 21. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 22. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 24. PISO/PLANTA/LOCAL 25. CÓDIGO POSTAL 26. PUNTO DE REFERENCIA 27. N° DE TELÉFONO 28. N° DE FAX 29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB D.- PLANTA DE PRODUCCIÓN (SI APLICA) UBICACIÓN GEOGRÁFICA 31. ESTADO 32. MUNICIPIO 33. CIUDAD 34. PARROQUIA DIRECCIÓN 35. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 36. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 37. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 38. PISO/PLANTA/LOCAL 39. CÓDIGO POSTAL 40. PUNTO DE REFERENCIA 41. N° DE TELÉFONO 42. N° DE FAX 43. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 44. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia E.- ALMACEN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 45. ESTADO 46. MUNICIPIO 47. CIUDAD 48. PARROQUIA DIRECCIÓN 49. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 50. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 51. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 52. PISO/PLANTA/LOCAL 53. CÓDIGO POSTAL 54. PUNTO DE REFERENCIA 55. N° DE TELÉFONO 56. N° DE FAX 57. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 58. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB F.- SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA) 59. TENENCIA DEL SERVICIO □ PROPIO □ CONTRATADO UBICACIÓN GEOGRÁFICA 60. ESTADO 61. MUNICIPIO 62. CIUDAD 63. PARROQUIA DIRECCIÓN 64. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 65. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 66. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 67. PISO/PLANTA/LOCAL 68. CÓDIGO POSTAL 69. PUNTO DE REFERENCIA 70. N° DE TELÉFONO 71. N° DE FAX 72. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 73. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB G- OBSERVACIONES DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD DECLARACIÓN JURADA Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ____________________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE H.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 74. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 75. ESPECIALISTA RESPONSABLE 76. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA REPONSABLE F.07-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/