Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia SOLICITUD DE EXCLUSIÓN DE ACTIVIDAD COMERCIAL DE EMPRESAS DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DIA 02. MES 03. AÑO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - A.- DATOS DEL PATROCINANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 06. APELLIDOS 07. NOMBRES 08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 09. MATRICULA DEL M. P. P. S. 10. PROFESIÓN 11. N° DE TELÉFONO 12. N° DE TELÉFONO MÓVIL 13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO B.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE 14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 15. Nº DE RIF 16. OBJETO DE LA EMPRESA A EXCLUIR □ DISTRIBUIDOR □ EXPORTADOR □ FABRICANTE □ IMPORTADOR □ SERVICIO TÉCNICO □ ENVASADOR □ ENSAMBLADOR DECLARACIÓN JURADA Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ____________________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE C.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 17. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 18. ESPECIALISTA RESPONSABLE 19. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA REPONSABLE F.11-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/
