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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia SOLICITUD DE CERTIFICADOS DE BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURAS PARA PRODUCTOS QUE REQUIEREN REGISTRO SANITARIO FECHA DE SOLICITUD 04. N.º DE SOLICITUD USO INTERNO USO INTERNO 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO E M P - A.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 06. APELLIDOS 07. NOMBRES 08. N.º DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □ E - 09. MATRICULA DEL M. P. P. S. 10. PROFESIÓN 11. N.º DE TELÉFONO 12. N.º DE CELULAR 13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 14. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE 15. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 16. N° DE RIF 17. OBJETO DE LA EMPRESA □ DISTRIBUIDOR □ EXPORTADOR □ FABRICANTE □ IMPORTADOR □ SERVICIO TÉCNICO □ ENVASADOR □ ENSAMBLADOR C.- DIRECCIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE OFICINA ADMINISTRATIVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA 18. ESTADO 19. MUNICIPIO 20. CIUDAD 21. PARROQUIA DIRECCIÓN 22. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 23. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 24. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 25.PISO/PLANTA/LOCAL 26. CÓDIGO POSTAL 27. PUNTO DE REFERENCIA 28. N° DE TELÉFONO 29. N° DE FAX 30. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 31. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB PLANTA DE PRODUCCIÓN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 32. ESTADO 33. MUNICIPIO 34. CIUDAD 35. PARROQUIA DIRECCIÓN 36. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 37. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 38. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 39.PISO/PLANTA/LOCAL 40. CÓDIGO POSTAL 41. PUNTO DE REFERENCIA 42. N° DE TELÉFONO 43. N° DE FAX 44. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 45. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia ALMACEN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 46. ESTADO 47. MUNICIPIO 48. CIUDAD 49. PARROQUIA DIRECCIÓN 50. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA 51. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 52. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON INDUSTRIAL 53.PISO/PLANTA/LOCAL 54. CÓDIGO POSTAL 55. PUNTO DE REFERENCIA 56. N° DE TELÉFONO 57. N° DE FAX 58. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 59. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA) 60. TENENCIA DEL SERVICIO □ PROPIO □CONTRATADO UBICACIÓN GEOGRÁFICA 61. ESTADO 62. MUNICIPIO 63. CIUDAD 64. PARROQUIA DIRECCIÓN 65.URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 66. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 67. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 68.PISO/PLANTA/LOCAL 69. CÓDIGO POSTAL 70. PUNTO DE REFERENCIA 71. N° DE TELÉFONO 72. N° DE FAX 73. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 74. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. _____________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 75. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 76. ESPECIALISTA RESPONSABLE 77. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE F.12-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/