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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE ALMACÉN PARA EMPRESAS FABRICANTES NACIONALES, IMPORTADORAS, DISTRIBUIDORAS Y PRESTADORAS DE SERVICIO TÉCNICO DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N.º DE SOLICITUD USO INTERNO USO INTERNO 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO E M P - A.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 06. APELLIDOS 07. NOMBRES 08. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □E - 09. MATRICULA DEL M. P. P. S. 10. PROFESIÓN 11. Nº DE TELÉFONO 12. Nº DE CELULAR 13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 14. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE 15. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 16. N° DE RIF 17. OBJETO DE LA EMPRESA ・ DISTRIBUIDOR ・ EXPORTADOR ・ FABRICANTE ・ IMPORTADOR ・ SERVICIO TÉCNICO ・ ENVASADOR ・ ENSAMBLADOR C.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE OFICINA ADMINISTRATIVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA 18. ESTADO 19. MUNICIPIO 20. CIUDAD 21. PARROQUIA DIRECCIÓN 22. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 23. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 24. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 25.PISO/PLANTA/LOCAL 26. CÓDIGO POSTAL 27. PUNTO DE REFERENCIA 28. N° DE TELÉFONO 29. N° DE FAX 30. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 31. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB PLANTA DE PRODUCCIÓN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 32. ESTADO 33. MUNICIPIO 34. CIUDAD 35. PARROQUIA DIRECCIÓN 36. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 37. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 38. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 39.PISO/PLANTA/LOCAL 40. CÓDIGO POSTAL 41. PUNTO DE REFERENCIA 42. N° DE TELÉFONO 43. N° DE FAX 44. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 45. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia ALMACEN A INCLUIR UBICACIÓN GEOGRÁFICA 46. ESTADO 47. MUNICIPIO 48. CIUDAD 49. PARROQUIA DIRECCIÓN 50. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 51. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 52. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 53.PISO/PLANTA/LOCAL 54. CÓDIGO POSTAL 55. PUNTO DE REFERENCIA 56. N° DE TELÉFONO 57. N° DE FAX 58. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 59. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA) 60. TENENCIA DEL SERVICIO □ PROPIO □CONTRATADO UBICACIÓN GEOGRÁFICA 61. ESTADO 62. MUNICIPIO 63. CIUDAD 64. PARROQUIA DIRECCIÓN 65.URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 66. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 67. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 68.PISO/PLANTA/LOCAL 69. CÓDIGO POSTAL 70. PUNTO DE REFERENCIA 71. N° DE TELÉFONO 72. N° DE FAX 73. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 74. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. _____________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 75. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 76. ESPECIALISTA RESPONSABLE 77. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE F.14-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/