Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia SOLICITUD DE ANULACIÓN Y CORRECCIÓN DE OFICIO FECHA DE SOLICITUD 04. Nº DE SOLICITUD USO INTERNO 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05. DOCUMENTO A ANULAR O CORREGIR: □ REGISTRO SANITARIO EMPRESA □ RENOVACION DE EMPRESA □ OTRO ESPECIFIQUE:_________________________________________ A.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 06. APELLIDOS 07. NOMBRES 08. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 09. MATRICULA DEL M. P. P. S. 10. PROFESIÓN 11. Nº DE TELÉFONO 12. Nº DE CELULAR 13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 14. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B. DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE 15. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 16.RIF 17. N° DE REGISTRO SANITARIO EMP DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE C.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 18. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 19. ESPECIALISTA RESPONSABLE 20. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE F.20-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/
