REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Ministerio del Poder Popular para la SALUD Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria sacs Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia Recaudos para la Solicitud de Exclusión de Patrocinante de la Empresa Fabricante, Importadora, Distribuidora y Prestadora de Servicio Técnico de Materiales y Equipos de Salud El Solicitante deberá presentar la Solicitud en físico con el resto de los Recaudos indicados, y realizar su entrega en la Taquilla Única del SACS ubicada en la sede central. DOCUMENTOS GENERALES VERIFICADO Formulario de Solicitud Exclusión del Patrocinante de la Empresa Fabricante, Importadora, Distribuidora y Prestadora de Servicio Técnico de Materiales y Equipos de Salud emitido por el SI □ NO □ 1 SACS. Llenado solamente de forma digital, no se aceptará su recepción en caso de ser llenado manualmente. Comunicación realizada por el patrocinante de la empresa notificando la Renuncia al Patrocinio de la 2 misma. SI □ NO □ Notificación realizada por el patrocinante a la empresa indicando su Renuncia (debidamente firmada 3 y sella) Registro Sanitario vigente de la Empresa expedida por la Dirección General del Servicio Autónomo de 4 Contraloría Sanitaria. SI □ NO □ Comprobante del Depósito Bancario. Verifique el monto a cancelar de la tarifa vigente publicada en la Página WEB del SACS / Tarifas / Tarifas Nivel Central. Asimismo, los Pagos deben realizarse a SI □ NO □ 5 Nombre del Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria, de acuerdo a lo indicado en el link “Para Cancelar Tarifas y Multas” / Datos Bancarios para Pagos de Tarifas y Multas, publicada en la Página WEB del SACS. CONDICIONES DE LOS RECAUDOS A REMITIR 1. Digitalice el formulario en formato PDF una vez que haya completados los ítems. 2. Digitalice cada uno de los recaudos en archivos separados, ordenados según la secuencia numérica indicada en la hoja de requisitos. 3. El CD debe estar identificado, con el nombre de la empresa y la solicitud que corresponda al trámite a realizar. 4. Consignar en físico el Formulario. 5. Colocar en una carpeta marrón tamaño oficio el formulario original impreso, el CD con toda la información antes señaladas en formato PDF. 6. Presente el original y anexe dos (2) copias legibles del comprobante del depósito bancario. 7. En caso de evidenciarse recaudos faltantes y discrepancias entre la información señalada en los documentos digitalizados anexos al CD la solicitud será devuelta. 8. Identificar la carpeta marrón con los datos de empresa (Nombre, Rif, Dirección, Logo, Membrete). TAQUILLA UNICA DEL SACS DIVISIÒN DIRECCIÒN RECIBIDO POR VERIFICADO POR AUTORIZADO POR Nombre: ________________________ Nombre: _________________________ Nombre: _________________________ Cargo: __________________________ Cargo: ___________________________ Cargo: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: ___________________________ Fecha: __________________________ FO.10-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 @sacs_ve Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Av. Baralt, Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Código Postal 1010. Caracas - Venezuela. 2022 - 2030
